地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
更新日：2023年1月16日
- 加算等の算定の可否を審査する資料として、新規指定時及び変更時等に届出が必要となります。
- 事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。
届出について
届出が必要な場合
- 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
- 加算の要件に該当しなくなったとき
- 届出済の内容に変更があったとき
- 指定申請をしようとするとき
- 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき等
届出の注意事項
- 必要書類が不足している場合等は書類を返却する場合があります。
- 届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
- 「届出」は事業所から市に対する報告であるため、届出内容を市が精査するものではありません。届出前に事業所の体制が要件に適しているか十分にご確認のうえ、ご提出ください。
- 様式の申請サービス種別欄（指定権者チェック欄）が市町村管轄のサービスであることを確認してください。
- 他指定権者及び他市区町村宛ての申請である場合は受付することができないため加算の算定はできません。
- 提出された書類の返送等は行っていませんので、各自で必ず写しを保管してください。
- 勤務形態一覧表については、以下掲載の様式ではなく、従前掲載の様式による提出でも構いません。また、各事業者にて使用している様式による提出も可能とします。ただし、独自様式の場合は、常勤・非常勤及び兼務の別、1日あたりの勤務時間（兼務の場合は職種ごとの勤務時間）が分かるものであること、1日から28日まで記載があることを確認してください。
提出書類
変更届出書（全て必須書類）
- 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excel:71KB)
- 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excel:29KB)
- 下表の各サービスにおける添付書類一覧 参照
参考様式
各サービスにおける添付書類一覧
(1) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
| No | 加算名称 | 提出書類 |
|---|---|---|
| 1 | 特別地域加算 | 添付書類なし |
2 |
中山間地域等における小規模事業所加算 |
添付書類なし |
| 3 | 中山間地域等における小規模事業所加算 |
添付書類なし |
| 4 | 緊急時訪問看護加算 | |
| 5 | 特別管理加算 | |
| 6 | ターミナルケア体制 | |
| 7 | 総合マネジメント体制強化加算 | |
| 8 | 認知症専門ケア加算 |
|
| 9 | サービス提供体制強化加算 | 「サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください |
| 10 | 介護職員の処遇に関する加算 |
「介護職員処遇改善加算について」をご参照ください |
（2）夜間対応型訪問介護
| No | 加算名称 | 提出書類 |
|---|---|---|
| 1 | 24時間通報対応加算 | |
| 2 | 特別地域加算 | 添付書類なし |
| 3 | 中山間地域等における小規模事業所加算 |
添付書類なし |
| 4 | 認知症専門ケア加算 |
|
| 5 | サービス提供体制強化加算 | 「サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください |
| 6 | 介護職員の処遇に関する加算 | 「介護職員処遇改善加算について」をご参照ください |
（3）地域密着型通所介護（小規模デイサービス）・療養通所介護（療養デイサービス）
No |
加算名称 | 提出書類 |
|---|---|---|
| 1 | 職員の欠員による減算の状況 | |
| 2 | 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 | |
3 |
時間延長サービス体制 | |
| 4 | 共生型サービスの提供 |
|
| 5 | 共生型サービスの提供 （自立訓練事業所） |
|
| 6 | 共生型サービスの提供 （自動発達支事業所） |
|
| 7 | 共生型サービスの提供 （放課後等デイサービス事業所） |
|
| 8 | 生活相談員配置等加算 | |
| 9 | 入浴介助加算 |
|
| 10 | 中重度者ケア体制加算 | |
| 11 | 生活機能向上連携加算 |
|
| 12 | 個別機能訓練加算 |
|
| 13 | ADL維持等加算〔申出〕の有無 | 添付書類なし |
| 14 | ADL維持等加算 |
|
| 15 | 認知症加算 |
|
| 16 | 若年性認知症利用者受入加算 | 添付書類なし |
| 17 | 栄養アセスメント・栄養改善体制 |
|
| 18 | 口腔機能向上加算 |
|
| 19 | 科学的介護推進体制加算 | 添付書類なし |
| 20 | サービス提供体制強化加算 | 「サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください |
| 21 | 介護職員の処遇に関する加算 | 「介護職員処遇改善加算について」をご参照ください |
(4) 認知症対応型通所介護（認知症デイサービス）
| No | 加算名称 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 1 | 職員の欠員による減算の状況 | |
| 2 | 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 | |
| 3 | 時間延長サービス体制 | |
| 4 | 入浴介助加算 |
|
| 5 | 生活機能向上連携加算 |
|
| 6 | 個別機能訓練加算 |
|
| 7 | ADL維持等加算〔申出〕の有無 | 添付書類なし |
| 8 | 若年性認知症利用者受入加算 | 添付書類なし |
| 9 | 栄養アセスメント・栄養改善体制 |
|
| 10 | 口腔機能向上加算 |
|
| 11 | 科学的介護推進体制加算 | 添付書類なし |
| 12 | サービス提供体制強化加算 | 「サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください |
| 13 | 介護職員の処遇に関する加算 | 「介護職員処遇改善加算について」をご参照ください |
(5) 小規模多機能型居宅介護
| No | 加算名称 | 提出書類 |
|---|---|---|
| 1 | 職員の欠員による減算の状況 | |
| 2 | 特別地域加算 | 添付書類なし |
| 3 | 中山間地域等における小規模事業所加算 |
|
| 4 | 若年性認知症利用者受入加算 | 添付書類なし |
| 5 | 看護職員配置加算 |
|
| 6 | 看取り連携体制加算 |
|
| 7 | 訪問体制強化加算 |
|
| 8 | 総合マネジメント体制強化加算 | |
| 9 | 科学的介護推進体制加算 | 添付書類なし |
| 10 | サービス提供体制強化加算 | 「サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください。 |
| 11 | 介護職員の処遇に関する加算 | 「介護職員処遇改善加算について」をご参照ください |
(6) 認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム）
| No | 加算名称 | 提出書類 |
|---|---|---|
| 1 | 夜間勤務条件基準 | |
| 2 | 職員の欠員による減算の状況 | |
| 3 | 身体拘束廃止取組の有無 |
|
| 4 | 3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合 | |
| 5 | 夜間支援体制加算 | |
| 6 | 利用者の入院期間中の体制 | 添付書類なし |
| 7 | 看取り介護加算 |
|
| 8 | 医療連携体制加算 |
|
| 9 | 認知症専門ケア加算 |
|
| 10 | 科学的介護推進体制加算 | 添付書類なし |
| 11 | サービス提供体制強化加算 | 「サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください |
| 12 | 介護職員の処遇に関する加算 | 「介護職員処遇改善加算について」をご参照ください |
(7) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着型特別養護老人ホーム）
| No | 加算名称 | 提出書類 |
|---|---|---|
| 1 | 夜間勤務条件基準 | |
| 2 | 職員の欠員による減算の状況 | |
| 3 | 安全管理体制 | 添付書類なし |
| 4 | 栄養ケア・マネジメントの実施の有無 | 添付書類なし |
| 5 | ユニットケア体制 |
|
| 6 | 身体拘束廃止取組の有無 |
|
| 7 | 日常生活持続支援加算 |
|
| 8 | テクノロジーの導入 |
|
| 9 | 看護体制加算 |
|
10 |
夜間職員配置加算 | |
| 11 | テクノロジーの導入 |
|
| 12 | 準ユニットケア体制 |
|
| 13 | 生活機能向上連携加算 |
|
| 14 | 個別機能訓練加算 |
|
| 15 | ADL維持等加算〔申出〕の有無 | 添付書類なし |
| 16 | 若年性認知症利用者受入加算 | 添付書類なし |
| 17 | 常勤専従医師配置 |
|
| 18 | 精神科医師定期的療養指導 |
|
| 19 | 障害者生活支援体制 |
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| 20 | 栄養マネジメント体制 |
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| 21 | 療養食加算 |
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| 22 | 配置医師緊急時対応加算 | |
| 23 | 看取り介護体制 |
|
| 24 | 在宅・入所相互利用体制 |
|
| 25 | 小規模拠点集合体制 |
|
| 26 | 認知症専門ケア加算 |
|
| 27 | 褥瘡マネジメント加算 | |
| 28 | 排せつ支援加算 |
|
| 29 | 自立支援促進加算 | 添付書類なし |
| 30 | 科学的介護推進体制加算 | 添付書類なし |
| 31 | 安全対策体制 |
|
| 32 | サービス提供体制強化加算 | 「サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください |
| 33 | 介護職員の処遇に関する加算 | 「介護職員処遇改善加算について」をご参照ください |
(8) 看護小規模多機能型居宅介護
| No | 加算名称 | 提出書類 |
|---|---|---|
| 1 | 職員の欠員による減算の状況 | |
| 2 | 訪問看護体制減算 | |
| 3 | サテライト体制 |
|
| 4 | 特別地域加算 | 添付書類なし |
| 5 | 中山間地域等における小規模事業所加算 |
添付書類なし |
| 6 | 若年性認知症利用者受入加算 | 添付書類なし |
| 7 | 栄養アセスメント・栄養改善体制 |
|
| 8 | 口腔機能向上加算 |
|
| 9 | 緊急時訪問看護加算 | |
| 10 | 特別管理体制 | |
| 11 | ターミナルケア体制 | |
| 12 | 看護体制強化加算 |
|
| 13 | 訪問体制強化加算 |
|
| 14 | 総合マネジメント体制強化加算 | |
| 15 | 褥瘡マネジメント加算 | |
| 16 | 排せつ支援加算 |
|
| 17 | 科学的介護推進体制加算 | 添付書類なし |
| 18 | サービス提供体制強化加算 | 「サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください |
| 19 | 介護職員の処遇に関する加算 | 「介護職員処遇改善加算について」をご参照ください |
提出について
提出期限
- 算定開始を希望する月の前月15日（閉庁日の場合はその前日）まで（必着）（提出期限厳守）
- 介護職員処遇改善加算等については、加算算定月の前々月の末日までに提出する必要があります。
- 加算の要件を満たさなくなった場合や算定を希望しない場合は、上記日時にかかわりなく速やかに「取り下げ」として届出を提出してください。
- 「提出期日を過ぎてから提出した場合」「書類に不備があるまま提出期限を過ぎた場合」などは、届出を提出していた場合でも算定不可となりますので、提出の際は届出書類に不備等がないか十分に確認の上、内容が整っている状態で提出期限内にご提出をお願いいたします。
提出について
- 届出を持参される場合は、必ず電話にて事前に予約してください。予約がない場合は対応できない場合があります。
- 押印不要の様式のみ提出する場合は、持参・郵送の他に電子メール等にて受付することができます。ただし、メールで受付したものに関しては控え書類の返送はいたしませんのでご注意ください。
- メールやFAXにて提出される場合は、件名の文頭に「加算に関する届出書提出」と記載の上、班名もしくは担当者名をご記載ください。その他、提出方法については下記「郵送先」の連絡先までご相談ください。
- 郵送で提出する際は下記「郵送先」までお願いいたします。
- 本ページに示しているもの以外に後日追加で書類の提出をお願いする場合があります。
留意事項
- 松戸市では受理通知書の発行はいたしません。
- 提出確認用の文書が必要な場合は、体制届出書（写）に受理印を押印したものを送付することで代えさせていただきます。
- 体制届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
- 体制届出書の控え
- 返信用封筒（必要額の切手貼付）
- なお、体制届出書の控えに押印される収受印は、体制届出書が松戸市介護保険課に到着した日付を示すものであり、体制届出書の受理及び手続の完了を意味するものではありません。
- 体制届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。
- 加算算定については月付算定となります。
- 加算の内容が変更になった場合について、該当加算を算定する全ての事業所で新たに届出が必要になります。届出が提出されない場合には、算定できない場合もありますのでご注意ください。
- 届出書、様式等を確認の上、必要な添付書類及び各要件を満たしていることを確認できる書類を添付して提出してください。
郵送先
- 〒271-8588 千葉県松戸市根本387の5
- 松戸市 福祉長寿部 介護保険課 事業者班
- Tel:047-366-4101
- Fax:047-363-4008
関連情報
