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地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

更新日:2022年3月28日

  • 加算等の算定の可否を審査する資料として、新規指定時及び変更時等に届出が必要となります。
  • 事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。

届出について

届出が必要な場合

  • 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
  • 加算の要件に該当しなくなったとき
  • 届出済の内容に変更があったとき
  • 指定申請をしようとするとき
  • 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき等

届出の注意事項

  • 必要書類が不足している場合等は書類を返却する場合があります。
  • 体制届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
  • 「届出」は事業所から市に対する報告であるため、届出内容を市が精査するものではありません。届出前に事業所の体制が要件に適しているか十分にご確認の上で提出してください。
  • 様式の申請サービス種別欄(指定権者チェック欄)が市町村管轄のサービスであることを確認の上、提出してください。他指定権者及び他市区町村宛ての申請である場合は受付することができないため加算の算定はできません。また、提出された書類の返送等は行っていませんのでご注意ください。
  • 提出された書類は、お返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。

提出書類

各サービスにおける添付書類一覧

(1) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

No 加算名称 提出書類
1 特別地域加算
  • 添付書類なし

2

中山間地域等における小規模事業所加算
(地域に関する状況)

  • 添付書類なし
3

中山間地域等における小規模事業所加算
(規模に関する状況)

  • 添付書類なし
4 緊急時訪問看護加算
5 特別管理加算
6 ターミナルケア体制
7 総合マネジメント体制強化加算
8 認知症専門ケア加算
9 サービス提供体制強化加算
10 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算

(2)夜間対応型訪問介護

No 加算名称 提出書類
1 24時間通報対応加算
2 特別地域加算
  • 添付書類なし
3

中山間地域等における小規模事業所加算
(地域に関する状況)

  • 添付書類なし
4 認知症専門ケア加算
5 サービス提供体制強化加算
6 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算

(3)地域密着型通所介護(小規模デイサービス)・療養通所介護(療養デイサービス)

No

加算名称 提出書類
1 職員の欠員による減算の状況
2 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

3

時間延長サービス体制
4

共生型サービスの提供
(生活介護事業所)

5

共生型サービスの提供

(自立訓練事業所)
6

共生型サービスの提供

(自動発達支事業所)
7

共生型サービスの提供

(放課後等デイサービス事業所)
8 生活相談員配置等加算
9 入浴介助加算
  • (浴室部分の状況がわかる)平面図
10 中重度者ケア体制加算
11 生活機能向上連携加算
  • 外部の事業所若しくは医療機関との連携を確認できる書類の写し
12 個別機能訓練加算
13 ADL維持等加算〔申出〕の有無
  • 添付書類なし
14

ADL維持等加算

15 認知症加算
16 若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし
17 栄養アセスメント・栄養改善体制
18 口腔機能向上加算
19 科学的介護推進体制加算
  • 添付書類なし
20 サービス提供体制強化加算
21 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算

(4) 認知症対応型通所介護(認知症デイサービス)

No 加算名称 添付書類
1 職員の欠員による減算の状況
2 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応
3 時間延長サービス体制
4 入浴介助加算
  • 浴室部分の状況がわかる平面図
5 生活機能向上連携加算
  • 外部の事業所若しくは医療機関との連携を確認できる書類の写し
6 個別機能訓練加算
7 ADL維持等加算〔申出〕の有無
  • 添付書類なし
8 若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし
9 栄養アセスメント・栄養改善体制
10 口腔機能向上加算
11 科学的介護推進体制加算
  • 添付書類なし
12 サービス提供体制強化加算
13 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算

(5) 小規模多機能型居宅介護

No 加算名称 提出書類
1 職員の欠員による減算の状況
2 特別地域加算
  • 添付書類なし
3

中山間地域等における小規模事業所加算
(地域に関する状況)

4 若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし
5 看護職員配置加算
6 看取り連携体制加算
    7 訪問体制強化加算
    8 総合マネジメント体制強化加算
    9 科学的介護推進体制加算
    • 添付書類なし
    10 サービス提供体制強化加算 サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください。
    11 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 介護職員処遇改善加算について」をご参照ください

    (6) 認知症対応型共同生活介護(認知症高齢者グループホーム)

    No 加算名称 提出書類
    1 夜間勤務条件基準
    2 職員の欠員による減算の状況
    3 身体拘束廃止取組の有無
    • 重要事項説明書
    4 3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合
    5 夜間支援体制加算
    6 利用者の入院期間中の体制
    • 添付書類なし
    7 看取り介護加算
    8 医療連携体制加算
    9 認知症専門ケア加算
    • 利用者名簿(介護度及び日常生活自立度の記載があるもの)
    • 認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
    • 認知症ケアに関する会議の開催計画
    • 別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(Excel:25KB)
    • (加算2のみ)認知症介護指導者研修の修了証の写し
    • (加算2のみ)介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画
    10 科学的介護推進体制加算
    • 添付書類なし
    11 サービス提供体制強化加算 サービス提供体制強化加算の届出について」をご参照ください
    12 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 介護職員処遇改善加算について」をご参照ください

    (7) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(地域密着型特別養護老人ホーム)

    No  加算名称 提出書類
    1 夜間勤務条件基準
    2 職員の欠員による減算の状況
    3 安全管理体制
    • 添付書類なし
    4 栄養ケア・マネジメントの実施の有無
    • 添付書類なし
    5 ユニットケア体制
    • 事業所の平面図
    6 身体拘束廃止取組の有無
    • 重要事項説明書もしくは身体拘束防止に関する指針等
    7 日常生活持続支援加算
    8

    テクノロジーの導入
    (日常生活持続支援加算)

    9 看護体制加算

    10

    夜間職員配置加算
    11

    テクノロジーの導入       
    (夜間職員配置加算関係)

    12 準ユニットケア体制
    • 事業所の平面図
    • プライバシー保護の状況がわかる写真(印刷したもの可)
    13 生活機能向上連携加算
    • 外部の事業所若しくは医療機関との連携を確認できる書類の写し
    14 個別機能訓練加算  
    15 ADL維持等加算〔申出〕の有無 
    • 添付書類なし
    16 若年性認知症利用者受入加算
    • 添付書類なし
    17 常勤専従医師配置
    18 精神科医師定期的療養指導
    • 精神科を担当する医師との契約書の写し
    19 障害者生活支援体制
    • 入所者名簿の写し(障害の程度の記載のあるもの)
    • 障害者生活支援員の雇用契約書の写し
    20 栄養マネジメント体制
    21 療養食加算
    • 管理栄養士、栄養士の雇用契約書の写し
    • 管理栄養士、栄養士の資格証の写し
    22 配置医師緊急時対応加算
    23 看取り介護体制
    • 別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(Excel:20KB)
    • 常勤の看護師の雇用契約書の写し
    • 看護師の資格証の写し
    • 夜間における連絡・対応体制に係る指針もしくはマニュアル
    • (訪問看護St等と契約している場合)契約書の写し
    • 看取りに関する指針
    • 看取りに関する職員研修の実施計画
    24 在宅・入所相互利用体制
    • 入所者名簿(介護度、在宅・入所相互利用の有無の記載があるもの)
    • 在宅・入所相互利用に係る同意書
    25 小規模拠点集合体制
    • 居住単位の概要がわかるもの
    26 認知症専門ケア加算
    • 入所者名簿の写し(日常生活自立度の記載のあるもの)
    • 認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
    • 認知症ケアに関する会議の開催計画
    • 別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(Excel:25KB)
    • (加算2のみ)認知症介護指導者研修の修了証の写し
    • (加算2のみ)介護・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画 
    27 褥瘡マネジメント加算
    28 排せつ支援加算
    • 医師または医師と連携する看護師の資格証の写し
    29 自立支援促進加算
    • 添付書類なし
    30 科学的介護推進体制加算
    • 添付書類なし
    31 安全対策体制
    • 入居者名簿の写し
    • 事業所の平面図
    32 サービス提供体制強化加算
    33 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算

    (8) 看護小規模多機能型居宅介護

    No     加算名称 提出書類
    1 職員の欠員による減算の状況
    2 訪問看護体制減算
    3 サテライト体制
    4 特別地域加算
    • 添付書類なし
    5

    中山間地域等における小規模事業所加算
    (地域に関する状況)

    • 添付書類なし
    6 若年性認知症利用者受入加算
    • 添付書類なし
    7 栄養アセスメント・栄養改善体制
    8 口腔機能向上加算
    9 緊急時訪問看護加算
    10 特別管理体制
    11 ターミナルケア体制
    12 看護体制強化加算
    13 訪問体制強化加算
    14 総合マネジメント体制強化加算
    15 褥瘡マネジメント加算
    16 排せつ支援加算
    • 医師または医師と連携する看護師の資格証の写し
    17 科学的介護推進体制加算
    • 添付書類なし
    18 サービス提供体制強化加算
    19 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算

    提出について

    提出期限

    • 算定開始を希望する月の前月15日(閉庁日の場合はその前日)まで(必着)(提出期限厳守)
    • 介護職員処遇改善加算については、加算算定月の前々月の末日までに提出する必要があります。
    • 加算の要件を満たさなくなった場合や算定を希望しない場合は、上記日時にかかわりなく速やかに「取り下げ」として届出を提出してください。
    • 「提出期日を過ぎてから提出した場合」「書類に不備があるまま提出期限を過ぎた場合」などは、届出を提出していたとしても算定不可となりますので、提出の際は届出書類に不備等がないか今一度確認の上、内容が整っている状態で提出期限内にご提出をお願いいたします。

    提出について

    • 届出を持参される場合は、必ず電話にて事前に予約してください。予約がない場合は対応できない場合があります。
    • 押印不要の様式のみ提出する場合は、持参・郵送の他に電子メール等にて受付することができます。ただし、メールで受付したものに関しては控え書類の返送はいたしませんのでご注意ください。
    • メールやFAXにて提出される場合は、件名の文頭に「加算に関する届出書提出」と記載の上、班名もしくは担当者名をご記載ください。その他、提出方法については下記「郵送先」の連絡先までご相談ください。
    • 郵送で提出する際は下記「郵送先」までお願いいたします。
    • 本ページに示しているもの以外に後日追加で書類の提出をお願いする場合があります。

    留意事項

    • 松戸市では受理通知書の発行はいたしません。
    • 提出確認用の文書が必要な場合は、体制届出書(写)に受理印を押印したものを送付することで代えさせていただきます。
    • 体制届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
    • (1)体制届出書の控え (2)返信用封筒(必要額の切手貼付)
    • なお、体制届出書の控えに押印される収受印は、体制届出書が松戸市介護保険課に到着した日付を示すものであり、体制届出書の受理及び手続の完了を意味するものではありません。
    • 体制届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。
    • 加算算定については月付算定となります。
    • 加算の内容が変更になった場合について、該当加算を算定する全ての事業所で新たに届出が必要になります。届出が提出されない場合には、算定できない場合もありますのでご注意ください。
    • 届出書、様式等を確認の上、必要な添付書類及び各要件を満たしていることを確認できる書類を添付して提出してください。

    郵送先

    • 〒271-8588 千葉県松戸市根本387の5
    • 松戸市 福祉長寿部 介護保険課 事業者班
    • Tel:047-366-4101
    • Fax:047-363-4008

    関連情報

    地域密着型サービス事業者の変更に係る届出について

    外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。令和3年度介護報酬改定(厚生労働省ホームページ)

    外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。LIFE(科学的介護情報システム)ホームページ

    お問い合わせ

    福祉長寿部 介護保険課

    千葉県松戸市根本387番地の5 本館1階
    電話番号:047-366-7370 FAX:047-363-4008

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