松戸市外で高齢者のインフルエンザ予防接種を希望される方へ

　高齢者インフルエンザの定期接種は、令和5年10月から開始します。
　また、予防接種は、住民票のある市区町村で受けていただくのが原則です。
　ただし、施設に入所されている、または住民票を移住地に移せないなどの事情により、松戸市外での接種を希望される場合は、事前に手続きが必要となります。
　

　千葉県内定期予防接種の相互乗り入れ事業に登録している医療機関では、松戸市指定の予診票を使用して、松戸市内と同様の自己負担額で予防接種を受けることができます。
　下記より医療機関を確認し、事前にお問い合わせ・ご予約ください。

受付日時

令和5年9月25日（月曜）以降の平日8時30分から17時まで

受付場所

• 　松戸市役所及び各支所の市民健康相談室
• 　中央保健福祉センター　3階　予防衛生課　窓口

持ち物

健康保険証（住民登録、年齢の確認ができるもの）

　必要事項を記載したものを、84円切手を貼付した返送用封筒を同封し、下記担当窓口までお送りください。後日、予診票を送付します。

必要事項

1. 申込日
2. 郵便番号・住所
3. 氏名（ふりがな）
4. 性別
5. 生年月日
6. 電話番号　
7. 接種を希望する医療機関の市町村名、医療機関名
8. 送付先（本人住所と異なる場合）

　　こちらの予診票のデータを印刷して、接種いただくことも可能です。　

　指定外の医療機関で接種を希望する場合は「千葉県外で接種を希望する方」と同様の手続きが必要です。

　松戸市が発行する「予防接種依頼書」が必要になります。
　「予防接種依頼書」とは、松戸市長が実際に接種を行う医療機関に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、松戸市が救済の事務手続きを行うという内容のものです。

　千葉県外で接種を希望される場合、事前に市へ「予防接種依頼書」の交付申請手続きを行い、医療機関窓口に「予防接種依頼書」を提出し、全額実費を支払い接種したのち、予防衛生課へ費用の還付（払い戻し）の手続きをしていただきます。
　なお、還付の手続き、および必要書類等については、「予防接種依頼書」発行時に説明書をお渡ししておりますので、そちらをご参照ください。
　
※「予防接種依頼書」の交付申請手続きをせずに実施した予防接種については、定期予防接種の扱いとなりません。また、費用の還付もできませんのでご注意ください。

　下記担当窓口で発行（受付時間：平日8時30分から17時まで）

1. 下記、「予防接種依頼書交付申請書」を印刷してください。
   なお、申請書をダウンロードできない場合は、下記担当までご連絡ください。
2. 申請書に必要事項を記入のうえ、94円切手を貼付した返信用封筒を同封し、下記担当窓口まで郵送してください。
3. 「予防接種依頼書交付申請書」に基づき「予防接種依頼書」を作成します。
   なお、内容に不備や不明な点があった場合、お電話で確認させていただきます。その場合、ご回答が得られるまで依頼書の発行を行うことができませんのでご了承ください。