指定介護予防支援事業における指定更新の申請及び廃止・休止・再開の届出について（申請に必要な書類の様式等）
更新日：2023年1月23日
指定更新
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提出書類の調製方法
- 書類は2部（正本1部、副本1部）作成し、必ずそれぞれ1冊のバインダーに綴って提出してください。なお、副本は後日返却します。
- 書類ごとに合紙（白色無地の紙）を挟み、その合紙（白色無地の紙）に、番号を表記したインデックスをつけてください。
- バインダーの表紙、背表紙に次のタイトルを記載してください（可能な限りテプラなどのシールを貼付）。
- 「指定介護予防支援事業 指定申請書」
- 「事業所名」
- 郵送による提出の際は、副本を返送するため、返送用封筒（必要額の切手を貼付）を同封してください。
提出期限
- 更新申請につきましては、指定有効期限の前月末日までにご提出ください。
必要書類
共通様式1_指定（更新）申請書類連絡先（Excel：20KB）
付表12_指定介護予防支援事業の指定に係る記載事項（Excel：18KB）
参考様式
参考様式3_平面図（図面がない場合）（Excel：11KB）
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Word：14KB）
参考様式25＿関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（Excel：64KB）
勤務形態一覧表について、従前掲載の様式もしくは各事業者にて使用している様式による提出も可能とします。ただし、従前もしくは独自様式の場合は、常勤・非常勤及び兼務の別、1日当たりの勤務時間(兼務の場合は職種ごとに区別した勤務時間)が分かるものであること、1日から28日まで記載があることを確認し、事業所における取扱い件数を追記のうえ提出してください。
廃止・休止・再開
廃止・休止
廃止または休止の日の前月の末日まで（厳守）に以下の書類を提出
（例）9月30日付けで廃止（休止）の場合は、8月31日までに提出
※休止または廃止（以下、「休廃止」という。）を検討される際は、速やかに介護保険課事業者班までご連絡いただきますようお願いいたします。
※期日までに提出されなかった場合、希望される休廃止日における休廃止が認められない場合がございます。提出日の翌月以降における休廃止となりますので、必ず休廃止を希望される日の前月末日までに提出してください。
※ 「現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止の場合のみ）」の欄に、確実に利用者全員を次のサービス利用に引き継いでいること（事業所が休廃止になることによって、利用者が不利益を被ることが無いよう、事業者が対応したこと）を記入した上で、別紙利用者引き継ぎ状況一覧表を添付してください。
別紙 事業所休止・廃止時利用者引き継ぎ状況一覧表（Excel：11KB）
再開
再開した日から10日以内に下表に掲げる書類を提出
（例）
1月1日から再開する場合は、1月10日までに提出
※再開を検討される際は、速やかに介護保険課事業者班までご連絡いただきますようお願いいたします。
勤務形態一覧表について、従前掲載の様式もしくは各事業者にて使用している様式による提出も可能とします。ただし、従前もしくは独自様式の場合は、常勤・非常勤及び兼務の別、1日当たりの勤務時間(兼務の場合は職種ごとに区別した勤務時間)が分かるものであること、1日から28日まで記載があることを確認し、事業所における取扱い件数を追記のうえ提出してください。
提出について
留意事項
- 届出書の控え
- 返信用封筒（必要額の切手貼付）
- 持参の場合は、電話にて事前予約をしてください。予約がない場合、対応できない場合があります。郵送の際は封筒の表に「〇〇在中」と記載してください。
- 届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
- 届け出いただいた書類は、お返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。
- 受理通知書の発行はいたしませんので、提出確認用の文書が必要な場合は、届出書（写）に受理印を押印したもので代えさせていただきます。
- 届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
- 受領印は介護保険課に到着した日付を示すものであり、手続の完了を意味するものではありませんので、届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合があることをご承知おきください。
提出先
- 〒271-8588 千葉県松戸市根本387の5
- 松戸市 福祉長寿部 介護保険課 事業者班
- 電話：047-366-4101
