介護保険の申請書ダウンロード

令和3年9月1日厚生労働省老健局老発0930第1号により、地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律施行規則等の一部を改正する省令が令和4年4月1日より施行されます。これにより要介護（要支援）認定申請書に「医療保険番号」の記載欄が追加されました。記入に際してご不明な点がありましたら下記担当までお問い合わせください。

※介護保険の利用についての詳細は上記「介護保険を利用するには」をご覧ください。

各種届出書等にマイナンバー（個人番号）を記載するため、平成28年1月1日から「介護保険被保険者証等再交付申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

申請書等の書式がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
なお、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所を希望する場合は、こちらから入所申込書をダウンロードして、入所を希望する施設へ直接お申し込みください。

介護保険課　認定審査班・資格保険料班・総務企画班
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008

厚生労働省令の改正により押印欄が省かれたことに伴い、書式変更のある書類（★マーク）があります。
ご提出の際は、ご注意ください。（令和2年12月25日老発1225第3号より）

介護保険課　給付班
電話番号：047-366-7067
FAX番号：047-366-1145

介護保険課　資格保険料班
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008

厚生労働省令の改正により押印欄が省かれたことに伴い、書式変更のある書類（★マーク）があります。（令和2年12月25日老発1225第3号より）
令和4年9月13日付厚生労働省老健局事務連絡に伴い居宅サービス計画作成依頼届出書等（◎マーク）に様式変更がありました。（令和4年9月13日老認発0913第3号および老老発0913第1号）
提出の際にはご注意ください。

診断書の作成を依頼する際は、申請書に記入の上、医療機関へご提出ください。

下記書類の提出については、郵送または直接介護保険課給付班へお持ちいただくようお願いします。

※介護予防サービス計画作成依頼届出書については、市役所ではなく、各高齢者いきいき安心センター（地域包括支援センター）へ提出してください。

※小規模多機能型居宅介護事業者用の届出書については、「居宅サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用）」と「居宅サービス計画作成依頼届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護用）」の二種類の様式に変更となりました。提出の際はご注意ください。

※毎月15日までに介護保険課給付班へ持参または郵送してください。

介護保険課　給付班
電話番号：047-366-7067
FAX番号：047-366-1145

事故(災害)報告書の様式等の掲載ページを変更しました。つきましては、以下のページをご参照ください。

介護保険課　総務・事業者班
電話番号：047-366-4101