介護保険の申請書ダウンロード
更新日：2025年6月25日
オンライン申請について
介護保険等に関する一部の手続きについては、デジタル庁が提供する「 マイナポータル」や、松戸市が提供する「松戸市オンライン申請システム」を利用したオンライン申請が可能です。
オンライン申請に対応している手続きについては、下記「介護保険等に係るオンライン申請手続き一覧」をご確認ください。
介護保険等に係るオンライン申請手続き一覧
介護保険サービス利用者用
介護保険の利用についての詳細は下記「介護保険を利用するには」をご覧ください。
要介護・要支援認定について
◆要介護・要支援認定申請関連書類
| 要介護（要支援）認定申請書（令和5年5月1日改訂） | オンライン | |
| 要介護(要支援)認定申請書 記入例・記入要領 | PDF版(PDF:337KB) | |
主治医意見書記載に際しての「問診票」（令和元年5月1日改定） |
Word版(Word:51KB) |
◆認定申請書取り下げ
| 認定申請書取り下げ申出書 | PDF版(PDF:115KB) |
◆【医療機関用】介護保険主治医意見書作成料関係書類
| 主治医意見書作成料請求書 | PDF版(PDF:127KB) | |
| 主治医意見書作成料請求書記入例と注意点 | PDF版(PDF:418KB) | |
| 種別の判断基準 | PDF版(PDF:204KB) | |
| 使用印鑑届 | PDF版(PDF:90KB) | |
| 振込口座届出書 | PDF版(PDF:84KB) | |
| 委任状 | PDF版(PDF:145KB) |
◆「おむつに係る費用の医療費控除」及び「要介護認定者の所得税、市県民税障害者控除」について
介護保険被保険者証等の再発行等について
◆介護保険被保険者証等再交付申請書
| 介護保険被保険者証等再交付申請書 | オンライン |
お問い合わせ先
介護保険課 松戸市介護保険事務センター
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008
サービス利用について
◆介護保険負担限度額認定申請
| 介護保険負担限度額認定申請書・同意書及び記載例 | Excel版(Excel:109KB) | オンライン |
| 介護保険負担限度額の資産要件の確認について | Word版(Word:22KB) | |
| 介護保険負担限度額 確認チェック票 | Word版(Word:18KB) |
◆介護保険住宅改修（工事前申請）
| 住宅改修事前申請チェック票 | Word版(Word:32KB) | |
| 住宅改修費支給申請書 | Excel版(Excel:46KB) | オンライン |
| 住宅改修費の受領に係る委任状（受領委任払い用） | Excel版(Excel:39KB) | |
| 住宅改修費の受領に係る委任状（償還払い用） | Word版(Word:27KB) | |
| 住宅改修が必要な理由書 | Excel版(Excel:108KB) | |
| 理由書の記載について | PDF版(PDF:113KB) | |
内訳書（標準様式） |
Excel版(Excel:11KB) | |
| 住宅改修の承諾書（賃貸用） | Word版(Word:33KB) | |
| 住宅改修の承諾書（その他） | Word版(Word:23KB) |
◆介護保険住宅改修〈工事後申請〉
| 住宅改修工事後申請確認書 | Word版(Word:41KB) | |
| 住宅改修に係る総費用額兼確認書 | Excel版(Excel:17KB) |
◆介護保険特定福祉用具販売
| 福祉用具申請確認チェック票 | Word版(Word:15KB) | |
| 介護保険福祉用具購入費支給申請書 | Excel版(Excel:42KB) | オンライン |
| 福祉用具購入費の受領に係る委任状（受領委任払い用） | Excel版(Excel:44KB) | |
| 福祉用具購入費の受領に係る委任状（償還払い用） | Word版(Word:28KB) | |
| 福祉用具購入に係る総費用額兼確認書 | Excel版(Excel:25KB) | |
排泄予測支援機器 確認調書 |
Word版(Word:8KB) |
◆高額介護サービス費
| 高額介護サービス費における委任状・申立書 | PDF版(PDF:137KB) | |
| 介護保険高額振込先変更依頼届 | PDF版(PDF:51KB) |
◆高額医療合算介護サービス費
| 高額医療合算介護サービス費における委任状・申立書 | PDF版(PDF:144KB) |
お問い合わせ先
介護保険課 松戸市介護保険事務センター 給付担当
電話番号：047-366-7067
FAX番号：047-366-1145
その他
◆介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）への入所について
申請書等の書式がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
なお、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所を希望する場合は、こちらから入所申込書をダウンロードして、入所を希望する施設へ直接お申し込みください。
◆介護保険等関係書類の送付先変更
お問い合わせ先
介護保険課 松戸市介護保険事務センター
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008
介護サービス事業者用
介護認定調査委託について
◆認定調査票（特記事項）の様式
| 認定調査票（特記事項）入力フォーマット | Word版(Word:36KB) | |
| 認定調査票（特記事項）記入例（注意点） | PDF版(PDF:95KB) |
◆介護認定調査の委託契約関係書類
| 認定調査委託契約書 | PDF版(PDF:423KB) | |
| 契約書（印刷の仕方） | Excel版(Excel:12KB) | |
| 認定調査委託契約関係書類 | Excel版(Excel:25KB) | |
| 請求書・実績報告書・請求書（記載例） | Excel版(Excel:32KB) | |
| 変更届(住所・代表者・契約者名・使用印鑑） | Word版(Word:56KB) |
◆事業者向け個人情報提供について
被保険者の介護サービス計画作成等に必要な介護認定審査会資料（調査票及び主治医意見書）の写しを提供します。
住所地特例について
◆住所地特例関係書類
| 住所地特例 入所・退所連絡票 | ||
| 住所地特例 適用・変更・終了届 |
お問い合わせ先
介護保険課 松戸市介護保険事務センター
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008
サービス利用について
◆居宅サービス計画作成依頼届出書
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | ||
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | PDF版(PDF:112KB) | オンライン |
※介護予防サービス計画作成依頼届出書については、市役所ではなく、各高齢者いきいき安心センター（地域包括支援センター）へ提出してください。
| 居宅サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用） | ||
| 居宅サービス計画作成依頼届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護用） |
※小規模多機能型居宅介護事業者用の届出書については、「居宅サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用）」と「居宅サービス計画作成依頼届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護用）」の二種類の様式に変更となりました。提出の際はご注意ください。
◆介護サービス利用時診断書
診断書の作成を依頼する際は、申請書に記入の上、医療機関へご提出ください。
| 介護サービス利用時診断書 申請書 | Word版(Word:21KB) | |
| 介護サービス利用時診断書利用の手引き | Word版(Word:25KB) |
◆その他給付関係様式
介護給付費過誤調整依頼書 |
PDF版(PDF:100KB) | オンライン |
| 短期入所利用（特例）にかかる理由書 | Word版(Word:44KB) | オンライン |
| 軽度者に対する福祉用具貸与の確認書類・手続の流れ等 | PDF版(PDF:641KB) | オンライン |
| 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任事業者登録申請書、業務概要書※ | Excel版(Excel:30KB) | |
| 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任事業者 登録事項等変更届出書 | Excel版(Excel:18KB) | |
| 福祉用具貸与例外給付の申請手続き（新規又は更新） | オンライン |
※松戸市において新規で受領委任登録を希望される場合は、受領委任登録説明会への出席が必須となります。詳細は松戸市介護保険課介護保険事務センターまでお問合せください。
お問い合わせ先
介護保険課 松戸市介護保険事務センター 給付担当
電話番号：047-366-7067
FAX番号：047-366-1145
関連リンク
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お問い合わせ
福祉長寿部 介護保険課
千葉県松戸市根本387番地の5 本館1階
電話番号：047-366-7370（松戸市介護保険事務センター） FAX：047-363-4008
