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介護保険の申請書ダウンロード

更新日:2024年6月12日

介護保険サービス利用者用

介護保険課認定審査班

要介護(要支援)認定申請書関連

令和3年9月1日厚生労働省老健局老発0930第1号により、地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律施行規則等の一部を改正する省令が令和4年4月1日より施行されます。これにより要介護(要支援)認定申請書に「医療保険番号」の記載欄が追加されました。記入に際してご不明な点がありましたら下記担当までお問い合わせください。

介護保険を利用するには

※介護保険の利用についての詳細は上記「介護保険を利用するには」をご覧ください。

認定調査票(特記事項)の様式

介護保険送付先変更依頼・認定申請書取り下げ

【事業者用】介護認定調査の委託契約関係書類

介護保険課資格保険料班

各種届出書等にマイナンバー(個人番号)を記載するため、平成28年1月1日から「介護保険被保険者証等再交付申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

介護保険被保険者証および負担割合証について、政府が運用する「ぴったりサービス」にて申請も可能です(外部リンク参照)

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険被保険者証の再交付申請

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険負担割合証の再交付申請

介護保険課総務企画班

申請書等の書式がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
なお、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)に入所を希望する場合は、こちらから入所申込書をダウンロードして、入所を希望する施設へ直接お申し込みください。

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)

お問い合わせ先

介護保険課 松戸市介護保険事務センター
電話番号:047-366-7370
FAX番号:047-363-4008

介護保険課給付班 

厚生労働省令の改正により押印欄が省かれたことに伴い、書式変更のある書類(★マーク)があります。
ご提出の際は、ご注意ください。(令和2年12月25日老発1225第3号より)

介護保険負担限度額

介護保険住宅改修

介護保険特定福祉用具販売

※排泄予測支援機器購入にあたり医学的所見の確認を行う場合にご提出ください。

高額介護サービス費

高額医療合算介護サービス費

以下の手続きは、政府が運用する「ぴったりサービス」にて申請も可能です(外部リンク参照)

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険負担限度額認定申請

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修前)

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修後)

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。高額介護(予防)サービス費の支給申請

お問い合わせ先

介護保険課 松戸市介護保険事務センター 給付担当
電話番号:047-366-7067
FAX番号:047-366-1145

介護サービス事業者用

介護保険課資格保険料班

住所地特例関係書類

お問い合わせ先

介護保険課 松戸市介護保険事務センター 保険料担当
電話番号:047-366-7370
FAX番号:047-363-4008

介護保険課給付班

厚生労働省令の改正により押印欄が省かれたことに伴い、書式変更のある書類(★マーク)があります。(令和2年12月25日老発1225第3号より)
令和4年9月13日付厚生労働省老健局事務連絡に伴い居宅サービス計画作成依頼届出書等(◎マーク)に様式変更がありました。(令和4年9月13日老認発0913第3号および老老発0913第1号)
提出の際にはご注意ください。

介護サービス利用時診断書

診断書の作成を依頼する際は、申請書に記入の上、医療機関へご提出ください。

居宅サービス計画作成依頼届出書

※介護予防サービス計画作成依頼届出書については、市役所ではなく、各高齢者いきいき安心センター(地域包括支援センター)へ提出してください。

※小規模多機能型居宅介護事業者用の届出書については、「居宅サービス計画作成依頼届出書((看護)小規模多機能型居宅介護用)」と「居宅サービス計画作成依頼届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護用)」の二種類の様式に変更となりました。提出の際はご注意ください。

その他書式

※毎月15日までに介護保険課給付班へ持参または郵送してください。

以下の手続きは、政府が運用する「ぴったりサービス」にて申請も可能です(外部リンク参照)

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

※他市が保険者となっている介護予防の方の届け出は受付できません。ご郵送又は窓口にてご提出ください。

以下の手続きは、「松戸市オンライン申請システム」にて申請も可能です

  • 介護給付費過誤調整
  • 短期入所利用(特例)にかかる理由書の提出
  • 福祉用具貸与例外給付の申請手続き(新規又は更新)

各申請は、以下のとおりお進みください。

  1. 「松戸市オンライン申請システム(以下のリンク参照)」
  2. 「手続き一覧(事業者向け)」
  3. 「介護保険関連手続き」

※「条件を指定して検索する」場合は、カテゴリー「福祉→高齢者・介護」でも検索可能です。

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。松戸市オンライン申請システム

お問い合わせ先

介護保険課 松戸市介護保険事務センター 給付担当
電話番号:047-366-7067
FAX番号:047-366-1145

関連リンク

介護(介護保険)

介護保険を利用するには(「要介護(要支援)認定申請書」や主治医の「問診票」のダウンロード)

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お問い合わせ

福祉長寿部 介護保険課

千葉県松戸市根本387番地の5 本館1階
電話番号:047-366-7370(松戸市介護保険事務センター) FAX:047-363-4008

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