後期高齢者医療制度の申請書ダウンロード
更新日:2023年11月24日
各申請書がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
後期高齢者医療葬祭費支給申請書(記入例)(PDF:349KB)
後期高齢者医療療養費支給申請書(記入例)(PDF:155KB)
後期高齢者医療食事療養差額支給申請書(記入例)(PDF:155KB)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(1割負担用)(PDF:79KB)
(注釈1)
(注釈2)
(注釈1)世帯全員が市民税非課税の方が対象となります。後期高齢者医療班までお問い合わせ下さい。
(注釈2)市民税課税所得(課税標準額)145万円以上380万円未満及び市民税課税所得(課税標準額)が380万円以上690万円未満の方が対象となります。後期高齢者医療班までお問い合わせ下さい。
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お問い合わせ
健康医療部 国保年金課
千葉県松戸市根本387番地の5 本館1階
電話番号:047-712-0141(国民健康保険コールセンター) FAX:047-361-7016
