各種申請様式について

障害福祉サービス等に係る申請様式です。ご活用ください。

※同意書は不要です。

暫定支給決定期間は2か月の範囲内で設定しております。
この暫定支給決定期間とは、障害のある方の希望を尊重しつつ、より適切なサービスの利用を図る観点から、利用を希望するサービスが対象者にとって適切か否かの客観的な判断を行うための期間のことです。
暫定支給決定期間が満了するまでに、本支給決定の要否決定を行うため、暫定支給決定期間が満了する1週間前を目安に下記書類の提出をお願いいたします。
下記書類の提出がない場合は、引き続き対象サービスのご利用ができなくなりますので、ご留意ください。

1. 暫定期間中に実施したアセスメント内容
2. 暫定期間中に実施した個別支援計画
3. 暫定期間中に実施した個別支援計画に基づく支援実績
4. 暫定期間中に実施した個別支援計画に基づく評価

　モニタリング報告書

紛失、汚損などで既に交付された受給者証を再発行する場合に必要となります。
受給者証番号が不明の場合は、無記入でご提出をお願いいたします。

氏名・居住地が変更になる場合は申請内容変更届出書が必要になります。
改めて再交付を希望する場合は、受給者証再交付申請書も必要になります。
障害福祉課窓口までお手元の受給者証をご持参いただいた場合は、手書きで修正したものを交付いたします。その際は受給者証再交付申請書は不要です。

グループホームをご利用される場合には、必ず事前に下記書類をご提出ください。

「共同住居契約家賃額証明書」は入所予定または体験入所予定のグループホームに記載を依頼願います。

施設をご利用される場合には、必ず事前に下記書類をご提出ください。

※同意書は不要です。

紛失、汚損などで既に交付された通所受給者証を再発行する場合に必要となります。
受給者証番号が不明の場合は、無記入でご提出をお願いいたします。

氏名・居住地が変更になる場合は申請内容変更届出書が必要になります。
改めて再交付を希望する場合は、通所受給者証再交付申請書も必要になります。
障害福祉課窓口までお手元の受給者証をご持参いただいた場合は、手書きで修正したものを交付いたします。その際は通所受給者証再交付申請書は不要です。

上限管理事務を利用事業所へ依頼して登録を行う場合には、下記の届出書の提出が必要となります。
障害福祉サービス及び障害児通所支援の両サービス共通の書式となっています。
届出書下段の住所、氏名の欄もご記入をお願いいたします。

計画相談支援及び障害児相談支援に係る申請様式はこちら

※表面、裏面の両方の印刷、ご記入をお願いいたします。

※表面、裏面の両方の印刷、ご記入をお願いいたします。