市内の1医療機関で発生した間違い接種について
更新日：2023年6月30日
市内の1医療機関で発生した新型コロナウイルスワクチンの間違い接種（ワクチンを誤って冷凍保管）について
市内の個別医療機関におきまして、保管方法を誤った新型コロナワクチンを使用した接種が行われていたことが確認されました。皆様にご迷惑、ご心配をおかけいたしましたことを深くお詫び申し上げます。
なお、本事案に該当する被接種者の皆様には、令和5年6月29日に通知を送付させていただいております。
概要
市内の1医療機関において、令和3年5月から令和5年6月までの約2年間、新型コロナワクチンを規定より低い温度で保管していたことが判明しました。この医療機関でのワクチン接種は全て間違い接種（誤接種）の扱いとなります。
判明日
令和5年6月14日（水曜）
間違い接種の対象期間
令和3年5月17日（月曜）から令和5年6月12日（月曜）
接種者数
1,044人
年代別内訳
- 10代：11人
- 20代：36人
- 30代：44人
- 40代：111人
- 50代：181人
- 60代：255人
- 70代：211人
- 80代：158人
- 90代：36人
- 100代：1人
経緯
当該医療機関にてワクチンの余剰が出たため、令和5年6月14日（水曜）に市職員がワクチンを回収を行いました。その際、本来は冷蔵（温度2度から8度）で保管するため液体であるはずのワクチンが凍っていることに気づいたため、同医療機関に確認したところ、冷蔵庫内の冷却器（製氷するところ＝平均温度マイナス2.4度）に保管していたことが判明しました。なお、回収したワクチン（3バイアル）については廃棄しました。
発生原因
同医療機関において、適正な保管方法の理解が不十分であった。
健康被害
同医療機関によると、接種後の一般的な副反応はあるが重大な健康被害は出ていないとのことです。
市の見解
ワクチン製造元のファイザー社によると、おおむね品質特性は維持されているとのことです。また、健康被害の発生がなく、他市の事例では抗体検査の結果99.9％の方が抗体陽性であったことから、本市としては、本件においても安全性と有効性に問題なく有効な接種と考えています。
対応
同医療機関で接種をした人全員に、本件の経緯、影響などの説明文書を6月29日に発送しました。健康不安がある方は同医療機関に相談するよう案内しています。同医療機関に対し保管方法の適正化を指導するとともに、全医療機関へ注意喚起を行いました。（当該医療機関以外は適正な保管をしていることを確認しました。）
お問い合わせ
健康医療部 予防衛生課 新型コロナウイルスワクチン接種担当室
千葉県松戸市根本387の5 別館地下1階
※メールの回答にはお時間をいただくため、早急な回答が必要な場合は電話にてお問合せください。
電話番号：047-701-5551 FAX：047-382-6361
