第2号様式
　
　	
　	
戸定歴史館入館料免除申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)松戸市教育委員会

申請者　所在地　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　次のとおり入館料の免除を申請します。	　	
	入館年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日　(　　)
時　　分から　　時　　分まで		
	申請の理由	　
　		
	入館区分	共通入館・個別入館(歴史館・戸定邸)		
	入館者数		備考		
		一般	　　　　　　　　　　人	　
　		
		高校生・大学生	　　　　　　　　　　人			
		合計	　　　　　　　　　　人			
	引率者氏名	　		
　	承認年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日　(　　)	　	
	受付番号	　		
	決裁区分	　　館長　　　　補佐　　　　担当
　

(注)　1　太線枠内のみ記入してください。
　　　　2　入館区分のいずれかを○印で囲んでください。
　　　　3　中学生以下の人数は備考に記入してください。