第3号様式

松戸市男女共同参画センター使用取消(変更)許可申請書

　(宛先)　松戸市長

年　　月　　日　　
	
　	所在地又は住所	　	　	　	
	団体名	　			
	氏名	電話
(　　)　　　　　　　		
	許可番号	取消(変更)理由		
	使用日時
(変更前)	①　　年　　月　　日(　)　　　時～　　時	□多目的室1　□多目的室2
□ホール□研修室□こどもの部屋		
		②　　年　　月　　日(　)　　　時～　　時	□多目的室1　□多目的室2
□ホール□研修室□こどもの部屋		
		③　　年　　月　　日(　)　　　時～　　時	□多目的室1　□多目的室2
□ホール□研修室□こどもの部屋		
		④　　年　　月　　日(　)　　　時～　　時	□多目的室1　□多目的室2
□ホール□研修室□こどもの部屋		
	使用日時
(変更後)	①　　年　　月　　日(　)　　　時～　　時	□多目的室1　□多目的室2
□ホール□研修室□こどもの部屋		
		②　　年　　月　　日(　)　　　時～　　時	□多目的室1　□多目的室2
□ホール□研修室□こどもの部屋		
		③　　年　　月　　日(　)　　　時～　　時	□多目的室1　□多目的室2
□ホール□研修室□こどもの部屋		
		④　　年　　月　　日(　)　　　時～　　時	□多目的室1　□多目的室2
□ホール□研修室□こどもの部屋		
	※清算額	※清算に係る領収書番号		
	※備考		
　	
注意　1　※欄は記入しないでください。
　　　2　使用許可書を添付してください。	※決裁区分	　	
	所属長　　　　　係