第５号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）

住宅の建築工事を完了した旨の報告書

年　　月　　日　

　発注者　　　　殿

施工者の名称　　　　　　　　　　　　　　

建設業の許可番号　　　　　　　　　　　　

主任技術者の氏名　　　　　　　　　　　　

　下記の住宅の建築工事の請負契約に基づき住宅の建築工事を完了したので報告します。

１　住宅の所在地

２　発注者の氏名又は名称及び代表者の氏名

３　建築工事の完了日