第３号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）
認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築が完了した旨の報告書
（ 新築 ／ 増築・改築 ）

年　　月　　日　
　（宛先）松戸市長
　
認定計画実施者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏名                 　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築が完了したので報告します。

１　長期優良住宅建築等計画の認定番号
　　　　　　　　第　　　　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画の認定年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日
３　認定に係る住宅の位置

４　認定時の工事種別

５　計画に従って建築物の建築工事が行われたことを確認した建築士

（　　　級）建築士（　　）登録第　　　　　　　　号　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（　　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　号　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（本欄には記入しないでください。）	
	受付欄	認定番号欄	決裁欄	　	
	年　　月　　日　	年　　月　　日　	　		
	　第　　　　　　　　号	　第　　　　　　　　号			
	係員氏名		係員氏名				
（注意）
※	認定計画実施者が法人である場合には、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記載してください。