第１５号様式　　　　　　　　　　　　　　
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）
　	
　	取　り　や　め　届
（ 新築 ／ 増築・改築 ）

　　　　　年　　月　　日　第　　　　号で許可された住宅の建築を取りやめることとしたので、松戸市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１５条の規定により届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）松戸市長

届出者 住所
　　　 氏名　　　　　             　
　法人にあっては、主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　並びに名称及び代表者の氏名
	　	
	１　許可に係る住宅の位置	松戸市		
	２　許可に係る住宅の概要	用途		階数			
		延べ面積		構造			
		工事種別			
	３　取りやめの理由	　		
	※　受付欄	※　決裁欄	※　決裁年月日		
	年　　月　　日　　	　	年　　月　　日		
	第　　　　　号		係員氏名	　		
	係員氏名	　					

（注意）　　※印のある欄は記入しないでください。