第１２号様式
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）
　副
設計変更承認通知書	
　　　年　　月　　日 第　　　　　号 で許可をした申請書について、松戸市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１２条第３項の規定により、変更を承認したので通知します。
※　承認番号　　　第　　　　　号
※　承認年月日　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様
松戸市長　　　　　　　　印　	　	
設計者資格
１　　　住所　氏名
建築士事務所	（　　　）建築士　　　（　　　）登録　第　　　号

（　　　）建築士事務所（　　　）登録　第　　　号　電話		
２ 敷地の位置	イ　地名地番	　		
	ロ　用途地域	　	その他の区域、地域、地区又は街区	　		
	ハ　防火地域	防火・準防火・指定なし				
３　主要用途	　		
　	変更前の申請部分	変更後の申請部分	申請による増減	※敷地面積との比		
	申請部分	申請以外の部分	合計	申請部分	申請以外の部分	合計				
４　敷地面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	　		
５　建築面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	％		
６　延べ面積
イ　建築物全体
ロ　地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの部分
ハ　エレベーターの昇降路の部分
ニ　共同住宅の共用の廊下等の部分
ホ　自動車車庫等の部分
ヘ　備蓄倉庫の部分
ト　蓄電池の設置部分
チ　自家発電設備の設置部分
リ　貯水槽の設置部分
ヌ　住宅の部分
ル　老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの部分
ヲ　延べ面積
ワ　延べ面積の敷地面積に対する割合	
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７ 変更  
   箇所	変更する建築物の部分	変更の内容	
	　	　	
(注意) (1)　※印のある欄には、記入しないでください。
　　　　(2)　この通知書は、許可通知書につづり込んでおいてください。