第１０号様式　　　　　　　　　　　　　　
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）
　	
	取下げ届
（ 新築 ／ 増築・改築 ）

　　　　　年　　月　　日　第　　　　号で提出した        申請書を取り下げたいので、松戸市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第      条の規定により届け出ます。 
　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）松戸市長

届出者 住所
　　　 氏名　　　　　             　
　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　並びに名称及び代表者の氏名　　　　　 	 	
	
１　　　 に係る住宅の位置
	松戸市		
	
２　　　 に係る住宅の概要	用途		階数			
		延べ面積		構造			
		工事種別			
	３　取下げの理由			
	４　備考			
	※　受付欄	※　決裁欄	※　決裁年月日		
	年　　月　　日　　	　	年　　月　　日		
	第　　　　　号		係員氏名	　		
	係員氏名	　					
（注意）　※印のある欄は記入しないでください。