第６号様式　　　　　　　　　　　　　　
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）
　	
　	
認定長期優良住宅の建築及び維持保全に関する報告書
（　新築　／　増築・改築　／　既存　）

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１２条の規定により、下記のとおり認定長期優良住宅の建築又は維持保全の状況について報告します。

　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）松戸市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　認定計画実施者　氏名　　　　　　　　　	　	
	１　認定年月日・番号	　
　
　年　　月　　日　　第　　　　号
　
　		
	２　認定に係る住宅の位置	松戸市		
	３　認定長期優良住宅の概要	用途	　	階数	　		
		延べ面積	　	構造	　		
		工事種別			
	４　報告事項	　　　
　		
	※受付欄	※決裁欄	※決裁年月日		
	年　　月　　日　	　	年　　月　　日　		
	第　　　　　　号		係員氏名	　		
	係員氏名	　					
　（注意）　
⑴　認定計画実施者が法人である場合には、名称及び代表者の氏名を記載してくださ
い。
　　⑵　※印のある欄は記入しないでください。