第１０号様式（第１１条関係）
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）
取下げ届
　　年　　月　　日　　第　　号で提出した	確認
許可
認定
指定	申請書を取り下げたいの	
で届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
（宛先）
届出人氏名　　　　　　　　　	
１	建築主等住所氏名	　	
２	代理者住所氏名	　	
３	敷地の地名地番	　	
４	建築物等の主要用途	　	
５	取下げの理由	　	
※　受付欄	※　決裁欄	※決裁年月日	
年　　　月　　　日	　	年　　月　　日	
第　　　　　号		係員氏名	
係員印			
　（注意）　※印のある欄には、記入しないでください。