第１１号様式（用紙規格ＪＩＳ　Ａ４）

事　前　協　議　承　継　承　認　書

 　　　　　　　年　　月　　日付けの事前協議承継承認申請については、次のとおり承認し

 たので、本承認書を交付します。

 　　　　第　　号の

 　　　　　　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松戸市長　　　　　　　　　　　　　　印	
 １　承認申請者の住所及び氏名
 　　（承継者）		
 ２

 承
 認
 の
 概
 要	 ⑴　事前協議の承認を受けた
 　　者の住所及び氏名
　（被承継者）		
	 ⑵　承認の番号及び年月日	 　　　　　第　　　　号の
 　　　　　年　　月　　日	
	 ⑶　事業地の所在	 松戸市	
 ３

 申
 請
 前
 の
 承
 継
 の
 経
 過	被　承　継　者　の　住　所　及　び　氏　名	承　継　年　月　日	
		 　　　　　年　　月　　日	
		 　　　　　年　　月　　日	
		 　　　　　年　　月　　日	
		 　　　　　年　　月　　日	
		 　　　　　年　　月　　日	
 ４　承認申請に係る権原を取得した年月日	 　　　　　年　　月　　日	

 ５　取得した権原の内訳