第５号様式（用紙規格ＪＩＳ　Ａ４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１枚目

	 正	 　　　　　　　　　事前協議申請書	

 　松戸市における宅地開発事業等に関する条例第１０条第３項の規定により次のとおり

 事前協議申請をします。

 　この事前協議申請書及び添付図書に記載の事項は、事実と相違ありません。

 　　　　　年　　月　　日

 （あて先）松戸市長　　　　　　　　　　	
 　　　　　　住所
 １　事業者
 　　　　　　氏名	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
 　　　　　　住所
 ２　施工者
 　　　　　　氏名		
 　　　　　　住所
 ３　設計者
 　　　　　　氏名		

 ４　事業地の所在	 松戸市	
 ５　事業面積	 　　　　　　　　平方メートル	
 ６　事業目的		

 ７　用途地域	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　（建蔽率　　％・容積率　　％）	

 ８　建築物の概要	 敷地面積	 　　　　　　　　　㎡	 主な構造

 　　　　　　　　　　　　　造

 　地上　　階建、地下　　階建	
	 建築面積	 　　　　　　　　　㎡		
	 延べ面積	 　　　　　　　　　㎡		
 ９　住宅の戸数等	 　　　　　　　　区画	 　　　　　　　　　戸	 ※　受付印	

 ※　受　付　欄	
 第　　　号

 　　　　年　　月　　日		

　※欄は記入しないでください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　２枚目

 １
 環関
 境す
 のる
 保事
 全項
 に	

 敷地内緑化施設		

 ２

 公

 共

 施

 設

 等

 の

 整

 備

 に

 関

 す

 る

 事

 項	 区分	 　幅　員	 　延　　長	 　面　積	 管理者	 用地の帰属	 　摘　　　要	
	  ⑴

  道

  路		 　　　　　ｍ	 　　　㎡				
		
 安全施設		
	  ⑵

  排

  水

  施

  設	 　種　類	 形状及び寸法	 延長・個数	 管理者	 用地の帰属	 　摘　　　要	
								
		 汚水処理	 下水道・合併処理浄化槽	雨水抑制施設		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３枚目

	  ⑶

  公

  園

  等		
		 　種　　　類	 面　積	 　施　設	 管理者	 用地の帰属	 　摘　　　　要	
			 　　㎡	

 ⑷　消防水利		
	
 ⑸　給水方法		
 ３

 良
 好
 な
 市
 街
 地
 環
 境
 の
 整
 備
 に
 関
 す
 る
 事
 項	

 ⑴　ごみ収集場	 個所数・構造	 面　　積	 管　理　者	 用地の帰属	 摘　　　要	
			 　　　㎡				
	 ⑵　自動車
 　　駐車施設		
	 ⑶　自転車
 　　駐車施設		
	
 ⑷　集会施設		
	 ⑸　防犯灯		
	 ⑹　商業施設		

 ４　その他必要な事項		
 　既に許認可等を
 　受けたもの		
 　今後許認可等を
 　受ける予定のもの		

 　備　　　　　考