第1号様式(第6条関係)
松戸市雇用促進奨励金交付申請書

　
令和　　年　　月　　日　　
　
　
　　(宛先)松戸市長

　
　
　　　　　　所　　在　　　　　　　　　　　　
　　　　　　名　　称
代表者氏名
電話番号　　　　　　      　　　　

　
　
　　松戸市雇用促進奨励金交付規則第6条の規定により次のとおり申請します。
　　なお、奨励金交付期間終了後においても常用労働者として雇用します。

　
記
　	
　　	事業所の内容	業      種	　	　	
		従業員数	　		
	高年齢者・障害者・就職氷河期世代の状況	住        所			
		氏        名	　	職種	　		
		生年月日	年　　月　　日		
		雇用年月日	年　　月　　日		
		対象者の区分（該当区分を〇で囲む）	１　高年齢者
２　障害者（該当する障害を〇で囲む）
　　身体障害 ・ 知的障害 ・ 精神障害
３　就職氷河期世代		
　備考

第3号様式(第8条関係)

松戸市雇用促進奨励金交付請求書

令和　　年　　月　　日

　　(宛先)松戸市長　
　
 　　　 所　　在　　　　　　　　　　
         名　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名 　                     印

　　令和　　年　　月　　日付けで松戸市指令第　　号の　　で交付決定のあった
松戸市雇用促進奨励金について、下記のとおり請求します。
　
記

　　　　　　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　【振込先】
フリガナ
口座名義	

金融機関名	
　　　　　　　　　

本店
支店

　　　　　　　銀行	
　　　　　　　金庫
　　　　　　　組合

※○で囲んでください。

金融機関番号	
	
店番号	

口座番号	

※○で囲んでください。

　普通・当座	

在籍証明書

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　 所   　在
　名　　 称
  代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり証明いたします。

記

在籍期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日	
住所		
氏名		
生年月日	
年　　　　月　　　　日

昭和
平成	

月別賃金支払報告書（上期・下期）

令和　　年　　月　　日

　　　   所　 　在
          名　　 称
             代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり報告いたします。

記

　　　（単位・円）
　　　年　月
氏　名	　年
　月	年
　月	年
　月	年
　月	年
　月	年
　月	計	

	

							

								

	
							
計								

同　意　書

市税を滞納していないことを証する書類について

⇒下記事項に同意する場合は、市税を滞納していないことを証する書類を添付する必要はありません。

市長が、市税の納付状況を確認することに同意します。

は　い　　・　　い　い　え

※「いいえ」を選んだ方は、市税を滞納していないことを証する
書類を添付してください。

上記の内容に同意します。
　令和　　年　　月　　日

所 　在

事業所名

代表者名　　　　　　　　　　　㊞

　                                　※請求書と同一印を押印ください

委任状

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　所　　　在
　　　　　　　　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

下記の者を代理人と定め、（松戸市雇用促進奨励金）の受領に関する権限を委任します。

記

受任者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　フリガナ
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号