年　　月　　日

契約(注文)連名者委任状

（宛先）松戸市長

（契約(注文)連名者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、下記の者へ
(申請補助金の名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助金の申請から受領に係る一切の権限を委任いたします。
記
受任者（申請者）

住　所　松戸市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名