第１号様式（リース用）
記入日　　　　年　　月　　日
松戸市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金交付申請書
（宛先）松戸市長
（リース事業者）	郵便番号		
	所在地		
	フリガナ		
	名称		
	代表者肩書		
	代表者氏名		
	電話番号		

（リース先）	郵便番号		
	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	日中の連絡先		
松戸市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり添付書類を添えて申請します。
また、交付決定後は、補助金を下記の口座に振り込んでいただきますよう請求します。
記
補助対象設備の種類
※該当設備に☑	□ 家庭用燃料電池システム（エネファーム）
□ 定置用リチウムイオン蓄電システム
□ 窓の断熱改修　　□ Ｖ２Ｈ充放電設備
□ 電動バイク等
□ 電気自動車　　　□ 燃料電池自動車
□ プラグインハイブリッド自動車
□ 集合住宅用充電設備
□ 集合住宅共用部のＬＥＤ照明
□ 宅配ボックス	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
振込口座
※申請者（リース事業者）と同じ口座名義であること。	金融
機関名	銀行	本店	
		金庫	支店	
		組合	出張所	
		普通　・　当座	
	口座番号								
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義		
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補助対象設備を導入する住宅の所有者の同意について
（マンション管理組合の窓の断熱改修・電動バイク等・電気自動車・プラグインハイブリッド自動車・燃料電池自動車・集合住宅用充電設備・住民の合意形成のための資料・集合住宅共用部のＬＥＤ照明・宅配ボックスを除く。）	□ 所有者は申請者（リース先）と同じ
□ 所有者は申請者（リース先）と共有している
□ 所有者は申請者（リース先）以外
所有者①
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　
所有者②
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　
私の所有する住宅に松戸市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金の交付対象となる設備を設置することについて、同意しています。	
補助対象設備の概要	別紙のとおり	

住民登録の確認について
(リース先・個人のみ) 	左記について市長が確認することに、
（リース先）　 同意します。 ・ 同意しません。
※該当するものに○	
市に納付すべき税の納付状況について	左記について市長が確認することに、
（リース事業者）同意します。 ・ 同意しません。
（リース先）　　同意します。 ・ 同意しません。
※該当するものに○	
（誓約事項）
☐（リース事業者） 私（代表者、役員その他の事業者の経営に実質的に関与している者）は、松戸市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等に、該当しません。
☐（リース先） 私（代表者、役員その他の事業者の経営に実質的に関与している者）は、松戸市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等に、該当しません。	
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（添付書類）　※提出する書類に☑
□ 補助対象設備の概要（第１号様式別紙１）
⇒□ 国等からの補助金の交付決定通知の写し【国等の補助金の交付を受けている場合】
※市への交付申請の額が各補助金の交付上限額を下回る場合に限り必要
□ 申請者の本人確認書類の写し
【個人、個人事業主及びマンション管理組合の場合】顔写真付きは１点、顔写真無しは２点
【法人の場合】担当者の社員証、保険証、名刺のうち２点以上
□ 住民票の写し（概ね３か月以内のもの）【「住民登録の確認について」で同意しない場合】
□ 市に納付すべき税の納税証明書の写し【「市に納付すべき税の納付状況について」で同意しない場合】
□ 法人に係る登記事項証明書（現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書）（概ね６か月以内のもの）の写し【法人の場合】
□ 貸与料金の算定根拠明細書（第１号様式別紙２）
□ 設置設備等が補助対象であることがわかる書類
□ リース事業者が購入する設備の購入費・工事費が確認できる書類及びリース契約書の写し
⇒□ 変更契約（注文内容の変更）書類【契約（注文）が途中で変更している場合】
⇒□ 契約(注文)連名者委任状【契約（注文）者が連名である場合】
⇒□ 工事着工完了証明書【契約(注文)書記載の工事日と実際が異なる場合】
⇒□ 経費内訳書【経費の明細がわかる書類がない場合】
□ 補助対象設備ごとの必要書類（第１号様式別紙１下部に記載）
□ その他市長が必要と認める書類