年　　月　　日

領収証明書

（宛先）松戸市長
契約事業者(リースの場合は販売店)
所在地		
名称		
代表者肩書		
代表者氏名		印	
電話番号		

下記の顧客より以下のとおり代金を領収していることを証明します。

顧客（申請者）	名称		
	所在地		
	但し書き	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　費として	

	入金(領収)日	金額	内　容	備　考
(支払方法等)	
領収金額	年　 月　 日	円			
	年　 月　 日	円			
	年　 月　 日	円			
	年　 月　 日	円			
	合　計	円			
※下取価格・値引等を差し引いて、実際に入金した金額を記載してください。
※本書により顧客のクレジット(ローン)返済金の受領を証明することはできません。