第１号様式
記入日　　　年　　月　　日
松戸市事業用省エネルギー設備等導入促進事業費補助金交付申請書兼請求書
（宛先）松戸市長
（申請者）	郵便番号		
	所在地		
	フリガナ		
	名称		
	代表者肩書		
	代表者氏名		
	電話番号		
松戸市事業用省エネルギー設備等導入促進事業費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり添付書類を添えて申請します。
また、交付決定後は、補助金を下記の口座に振り込んでいただきますよう請求します。
記
補助事業の種類
※該当事業に☑	□ 省エネルギー診断の受診
□ 省エネルギー診断に基づく設備改修等
□ ＺＥＢ（ネット・ゼロ・エネルギー・ビル）の新築・改修等
□ 電動バイク等の導入
□ 電気自動車の導入 □ 燃料電池自動車の導入
□ 急速充電設備の導入 □ 普通充電設備の導入	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
振込口座
※申請者と同じ口座名義であること。	金融
機関名	銀行	本店	
		金庫	支店	
		組合	出張所	
		普通　・　当座	
	口座番号								
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義		
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補助事業を実施した事業所等の名称及び所在地	名　称：
所在地：	
補助事業の概要	別紙のとおり	
市に納付すべき税の納付状況について	左記について市長が確認することに、
同意します。　　・　　同意しません。
※該当するものに○をしてください。	
まつどSDGsキャラバンメンバーシップ制度について	□左記について、取組を通じて目指したいSDGsのゴールとして「７　エネルギーをみんなに　そしてクリーンに」又は「１３　気候変動に具体的な対策を」を宣言しています。	
（誓約事項）
☐ 私（代表者、役員その他の事業者の経営に実質的に関与している者）は、松戸市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等に、該当しません。	
（添付書類）　※提出する書類に☑
□ 補助事業の概要（第１号様式別紙１）
⇒□ 国等からの補助金の交付決定通知の写し【国等の補助金の交付を受けている場合】
※市への交付申請の額が各補助金の交付上限額を下回る場合に限り必要
□ 申請者の本人確認書類の写し
【個人事業主の場合】顔写真付きは１点、顔写真無しは２点
【法人の場合】担当者の社員証、保険証、名刺のうち２点以上
□ 市内に事業所等を有することを証する書類の写し
□ 市に納付すべき税の納税証明書の写し【「市に納付すべき税の納付状況について」で同意しない場合】
□ 補助事業であることを証する書類の写し
□ 補助事業に係る経費の内訳が記載された契約書等の写し
⇒□ 契約(注文)連名者委任状【契約(注文)を連名である場合】
⇒□ 変更契約(注文内容の変更)書類の写し【契約(注文)が途中で変更している場合】
⇒□ 引渡証明書【新築・購入した事業所等における契約(注文)書記載の引渡し日と実際が異なる場合】
⇒□ 工事着工完了証明書【改修した事業所等における契約(注文)書記載の工事日と実際が異なる場合】
⇒□ 経費内訳書【経費の明細がわかる書類がない場合】
□ 補助事業に係る支払いを証する書類・内訳書の写し
⇒□ 領収証明書【領収書の発行がない場合】
□ 補助事業ごとの添付書類（第１号様式別紙１に記載）
□ その他市長が必要と認める書類