第１号様式別紙１
補助事業の概要

省エネルギー診断の受診

省エネルギー診断機関の種別
※該当項目に☑	□ 千葉県の指定機関（　　　　　　　　　　　）
□ (一財)省エネルギーセンター
□ 中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業
□ 省エネお助け隊
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
省エネルギー診断日	年　　月　　日	
補助事業の実施にかかった経費	（総額）　　　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

第１号様式別紙１
補助事業の概要

省エネルギー診断に基づく設備改修等

補助事業を実施した事業所について
(該当するものに☑)	□ 事業所所有者は申請者と同じ
□ 事業所所有者は申請者と異なる
【異なる場合】
□	補助事業を実施することに同意を得ている	
改修等を実施する設備		
省エネルギー診断機関の種別
※該当項目に☑	□ 千葉県の指定機関（　　　　　　　）
□ (一財)省エネルギーセンター
□ 中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業
□ 省エネお助け隊
□ その他（　　　　　　　　　　　　）	
省エネルギー診断日	年　　月　　日	
事業所全体における
エネルギー/ＣＯ２排出量削減率	％	
再生可能エネルギーの活用方法
※発電設備を導入した場合のみ	□ 全量自家消費
□ 余剰電力を売電	
工事完了日	　　　　　　年　　月　　日	
補助事業の実施にかかった経費	（総額）　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　円	
（補助事業ごとの添付書類）
□ 導入する設備の技術仕様が確認できる書類の写し
□ 導入した設備等の場所がわかる図面
□ 工事実施状況等を確認できる写真（工事着工前及び後の写真）
□ 導入した設備等が未使用品であることを確認できる書類の写し
□ 再生可能エネルギー設備を導入していることを証する書類の写し【当該設備を導入している場合】

第１号様式別紙１
補助事業の概要

ＺＥＢ（ネット・ゼロ・エネルギー・ビル）の新築・改修等

事業所等の引渡し日
（改修の場合は工事完了日）	　　　　　　年　　月　　日	
補助事業の実施にかかった経費	（総額）　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　  　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　 　　 円	
（補助事業ごとの添付書類）
□ 工事実施状況等を確認できる写真（工事着工前及び後の写真）
□ 再生可能エネルギー設備を導入していることを証する書類の写し【当該設備を導入している場合】

第１号様式別紙１
補助事業の概要

電動バイク等の導入

メーカー名		
車　名		
型　式		
交付年月日/登録年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
所有者	氏名又は名称		
	住　所		
使用者	氏名又は名称	□ 所有者と同じ
	
	住　所	□ 所有者と同じ
松戸市	
使用の本拠の位置/主たる定置場	□ 使用者と同じ
松戸市	
車両本体の購入費
※メーカーオプションや付属品に係る費用を除く。	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
（補助事業ごとの添付書類）
□ 車両の導入状況が確認できる写真（保管場所において撮影したもの）
□ 自動車検査証記録事項、軽自動車届出済証又は標識交付証明書の写し
□ メーカー発行の保証書等の写し
※二輪の軽自動車又は一般原動機付自転車に限り必要。

第１号様式別紙１
補助事業の概要

□ 電気自動車の導入　□ 燃料電池自動車の導入

メーカー名		
車　名		
型　式		
交付年月日/登録年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
所有者	氏名又は名称		
	住　所		
使用者	氏名又は名称	□ 所有者と同じ
	
	住　所	□ 所有者と同じ
松戸市	
使用の本拠の位置	□ 使用者と同じ
松戸市	
車両本体の購入費
※メーカーオプションや付属品に係る費用を除く。	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
（補助事業ごとの添付書類）
□ 車両の導入状況が確認できる写真（保管場所において撮影したもの）
□ 自動車検査証記録事項の写し
第１号様式別紙１
補助事業の概要

□	急速充電設備の導入　□ 普通充電設備の導入

補助事業を実施した土地について
(該当するものに☑)	□ 土地所有者は申請者と同じ
□ 土地所有者は申請者と異なる
【異なりかつ土地に設置する場合】
□	補助事業を実施することに土地所有者から同意を得ている	
補助事業を実施した事業所について
(該当するものに☑)	□ 事業所所有者は申請者と同じ
□ 事業所所有者は申請者と異なる
【異なりかつ事業所に設置する場合】
□	補助事業を実施することに事業所所有者から同意を得ている	
一般（市民）の利用
※該当するものに☑	□ 一般（市民）の方も利用できる
（利用可能時間帯　　　：　　～　　：　　）
□	一般（市民）の方は利用できない	
メーカー		
型式		
工事期間	着工日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了日	　　　　　　年　　　月　　　日	
補助事業の実施にかかった経費	（総額）　　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（補助事業ごとの添付書類）
□ 導入する設備の技術仕様が確認できる書類の写し
□ 導入した設備等の場所がわかる図面
□ 工事実施状況等を確認できる写真
□ 設備が未使用品であることを確認できる書類の写し