年　　月　日
一般廃棄物処理業の実施に関する事故報告書

松戸市長　松戸　隆政　様

住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　一般廃棄物処理業の許可及び業務指導要綱第２２条第１項第４号に基づき、弊社の一般廃棄物処理業の実施に関係する事故について、下記のとおり報告します。
記

発生日時	　　年　　月　　日　　(　　)　午前・午後　　時　　分	
発生場所	【住所】	
発生時の状況		
発生原因		
発生からの
対応状況		
今後の対応	【再発防止の取組・改善内容等】