(事業者向け)在宅療養接種困難者に対する新型コロナウイルスワクチン訪問接種について(4回目接種)
更新日:2022年7月13日
松戸市では在宅療養接種困難者に対する新型コロナウイルスワクチン接種をケアマネジャー等を通じて、ご自宅に伺う訪問接種の形式で実施いたします。その4回目接種の手続きにおけるおおまかな流れを以下に示しますので、この手順に沿って書類等を提出してください。
申請者
申請については以下の専門職から受け付けます。合わせて訪問接種実施に向けての日程調整・接種時の立ち合い等について委託料を支払います。
- ケアマネジャー
- 相談支援専門員
- 松戸市基幹相談支援センター職員(専門的職員として配置されている者に限る)
接種券の発送時期・発行申請方法
接種券の発送時期・基礎疾患等を有する方等の一般的な発行申請方法については、下記リンク先をご参照ください(松戸市の4回目接種の基本情報が掲載されておりますので、必ず一度はご確認ください)。
STEP1 申請
被接種者が以下の要件のすべてにあてはまる場合、申請の対象となります。
- 寝たきり状態等で自宅療養しており、介助を受けても接種会場への移動が困難である方
- かかりつけ医の訪問による接種を受けることができない方でかかりつけ医から接種の許可を受けている方
- 次のイ.ロいずれかに該当する方
イ.3回目接種から5ヶ月が経過している60歳以上の方
ロ.3回目接種から5ヶ月が経過している18歳以上60歳未満で基礎疾患を有する方その他重症化リスクが高いと医師が認める方
【例】令和4年2月14日に3回目接種した60歳以上の人
令和4年7月14日以後に4回目接種可能
申請書兼同意書
(様式1)松戸市新型コロナウイルスワクチン訪問接種申請書兼同意書(Word:60KB)
(様式1)松戸市新型コロナウイルスワクチン訪問接種申請書兼同意書(PDF:569KB)
申請書の記載方法については記入例をご参照ください。
提出は郵送又は持参(千葉県松戸市根本387の5 松戸市役所別館地下1階 新型コロナウイルスワクチン接種担当室)でお願いいたします。
申請期限
令和4年8月31日(水曜)まで(予定)
※申請内容について、市から問い合わせをすることがあります。なお、状況によっては訪問接種をお受けできない場合があります。
(様式2)訪問接種医に対する被接種者情報提供書(Excel:11KB)
申請後、様式2のご提出もお願いいたします。
STEP2 日程調整
市から接種医療機関及び接種の予定日時について連絡するので、被接種者と申請した担当者自身の接種時の立会いが可能となるよう調整をお願いいたします。
(様式3)訪問接種時立会い調整完了届(Excel:15KB)
接種時の立会いについて調整が完了したら様式3のご提出をお願いいたします。
STEP3 ワクチン接種
接種当日に立会いを実施。経過観察中も立会いを続けていただくこととなります。
経過観察後、被接種者の体調に問題なければ、立会いは終了です。
訪問接種後の翌日以降、様式4の連絡票のご提出をお願いいたします。
契約関係
日程調整・接種時の立会い等を実施していただける場合、契約のうえ、委託料をお支払いいたします。
※契約・請求のための書類等については、申請をいただいた後に、送付させていただきます。
注意事項
このページでお示ししているのは、大まかな手続きの流れとなりますので、実際の実施にあたっては、以下の「松戸市新型コロナウイルスワクチン訪問接種円滑化業務実施について」を必ずご一読ください。
松戸市新型コロナウイルスワクチン訪問接種円滑化業務実施について(4回目)(PDF:295KB)
(参考)「5ヶ月以上の間隔をおいて」の意味について(PDF:1,778KB)
1・2、3回目訪問接種について
1・2、3回目が未接種の接種困難者についても引き続き、申請を受付しております。実際の実施にあたっては、以下の資料を必ずご一読ください。
また、申請様式につきましては、4回目接種で使用するものと共通となりますので、上記の様式1から様式4をご利用ください。
松戸市新型コロナウイルスワクチン訪問接種円滑化業務実施について(3回目)(PDF:238KB)
松戸市新型コロナウイルスワクチン訪問接種円滑化業務実施について(1・2回目)(PDF:221KB)
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お問い合わせ
健康福祉部 健康推進課 新型コロナウイルスワクチン接種担当室
千葉県松戸市根本387の5 別館地下1階
※メールの回答にはお時間をいただくため、早急な回答が必要な場合は電話にてお問合せください。
電話番号:0120-684-389 ※左記フリーダイヤルが利用できない場合は050-5526-1081(有料)へ FAX:047-365-1880
